作者：蔡晓岚 史丽 董频 王天铎
单位：250012 济南 山东医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科
关键词：头颈部肿瘤；外科；手术；咽旁间隙
【摘要】 目的 讨论临床罕见的咽旁间隙肿瘤。方法 总结1986年～1997年7月收治的59例患者的回顾性资料。结果 原发性咽旁间隙肿瘤中，以神经源性肿瘤居多，约占60%。高分辨CT及MRI对临床诊断及手术径路的选择有重要作用。颈侧切开广泛应用于75%的良性病变；应用下颌骨正中裂开切除2例局限于隙上部的良性肿瘤和1例侵及颅底的颈动脉体瘤；应用侧颅底入路切除1例起源于颈静脉孔生长至咽旁间隙的神经鞘瘤。结论 认为经口径路仅用于较小的肿瘤切除；经颈-腮腺径路主要用于侵入咽旁间隙的腮腺深叶肿瘤的切除；经颈-下颌骨正中裂开径路是切除咽旁间隙特殊肿瘤安全有效的入路。
Parapharyngeal space neoplasms Cai Xiaolan，Shi Li，Dong Pin，et al. The First Affiliated Hospital of Shandong Medical University,Jinan 250012
【Abstracts】 Objective To study parapharyngeal space (PPS) neoplasms which are rarely seen clinically. Methods A retrospective review was made of 59 patients with PPS neoplasm operated on from 1986 to July, 1997 in our institution. Results Neurogenic tumors were the most common neoplasms, which constitued about 60 percent in the primary parapharyngeal space neoplasms. High-resolution computed tomography or magnetic resonance imaging was essential for diagnosis and presurgical planning. The transcervical approach was the preferred procedure for 75% benign parapharyngeal tumors. Middle mandibulotomy was used in 3 cases, including 2 small tumors confined to the superior aspect of the PPS and 1 carotid body tumor which extended to the skull base. Lateral skull base approach was utilized for 1 schwannoma originating in the jugular foramen with extension into the PPS. Conclusions We believe that transoral approach can be used for small tumors and transparotid approach may be especially indicated for removal of deep lobe parotid tumors with extension to the PPS. Middle mandibulotomy is a safe and efficacious approach for the removal of special PPS neoplasms.
【Key words】 Head and neck neoplasms Surgery,operative Parapharyngeal space
咽旁间隙(parapharyngeal space, PPS)肿瘤发病率较低,在头颈部肿瘤中不到0.5%［1］。因肿瘤病理类型繁杂多样,间隙解剖结构深在复杂,使临床诊断和手术治疗有一定特殊性。回顾性总结我院近十余年中收治的PPS肿瘤，报道如下。
临床资料
1986年至1997年7月,我院共收治PPS肿瘤73例,排除曾有过外院治疗史及随访不足2年的恶性肿瘤患者,讨论59例原发性、术前未经治疗的PPS肿瘤。男25例,女34例,年龄4～72岁,平均40岁。良性肿瘤56例。神经源性肿瘤36例,其中神经鞘瘤29例,神经纤维瘤4例，节细胞神经瘤3例，分别来自迷走神经、舌下神经、交感神经；其次为腮腺或小涎腺混合瘤（8例）和副神经节细胞瘤（颈动脉体瘤5例,颈静脉球体瘤1例）；再次为鳃裂囊肿（3例）、囊性水瘤(1例)、颗粒细胞瘤（1例）、海绵状血管瘤（1例）。肿瘤直径3～12 cm ,平均6.2 cm。恶性肿瘤3例,分别为鳞状细胞癌1例、腺鳞癌1例、恶性化学感受器瘤1例。
约80%的患者因口内或颈部包块而就诊。此外,可表现为吞咽不适、阻挡感、咽部不适、异物感、咽痛、声哑、呛咳或呼吸不适、打鼾、鼻部不适、舌活动欠佳等。自首发症状至就诊病史持续5天～10年不等,平均2年4个月。临床查体中66%的患者表现为咽侧壁隆起、腭扁桃体或/和软腭移位,约60％的患者在下颌角后方、颈侧或腮腺区有可触及的肿大包块,28％的患者可在口内及颈外侧同时触及肿块。肿瘤位于左侧者38例,右侧者21例。
全部病例均经双手合诊检查,记录肿瘤大小、位置、活动情况、质地及可压缩性;早期对6例患者曾行经口、经颈活检或细针穿刺;对11例疑为血管性肿瘤者行B型超声波或彩色Doppler检查;2例颈动脉体瘤患者行数字减影血管造影,以判定肿瘤性质、血管供应情况、肿瘤与颈部大血管关系。35例患者进行术前高分辨CT扫描,8例患者行MRI检查,以准确判定肿瘤的大小、范围、毗邻关系。
59例患者中除1例颈侧切开活检诊断为颈静脉球体瘤者拒绝治疗外,其余均经手术切除：①经口径路切除6例,神经源性肿瘤4例，多形性腺瘤2例，其中3例分离时肿瘤包膜破裂（神经鞘瘤、神经纤维瘤、多形性腺瘤各1例）,分块切除。②经颈侧切开切除40例良性病变,3例恶性肿瘤患者均同时行改良根治性颈淋巴廓清术，术后病理报告分别为：鳞状细胞癌、腺鳞癌、恶性化学感受器瘤。③经颈-腮腺径路切除4例腮腺深叶肿瘤，腮腺深叶多形性腺瘤3例，腮腺神经鞘瘤1例。④经颈-下颌骨正中裂开切除局限于PPS上部的颗粒细胞瘤1例,神经鞘瘤1例,侵及颅底的颈动脉体瘤1例（直径12 cm）。经颈-下颌角裂开切除巨大的先天性囊性水瘤1例。⑤对1例起源于颈静脉孔生长至PPS的迷走神经鞘瘤经侧颅底径路予以切除。其中11例颈侧切开、3例下颌骨正中裂开、1例下颌角裂开、1例侧颅底径路患者手术时行气管切开术。3例恶性肿瘤术后放射治疗50～60 Gy。
结果
全部患者随访3个月～10年。术后复发者5例,良性2例：神经纤维瘤和多形性腺瘤各1例,为经口切除时,肿瘤包膜破裂,手术1年后复发,经再次颈侧切开手术治愈;2例晚期恶性肿瘤术后病理报告有阳性切缘，鳞癌于术后1年、腺鳞癌于术后1年4个月死于肿瘤复发；恶性化学感受器瘤于术后3年6个月复发，全身衰竭，拒绝治疗。颈动脉体瘤因体积较大而被迫结扎颈总动脉者2例,颈总动脉-颈内动脉再吻合1例,前者术后曾出现短期的脑供血不足,经积极治疗,3周左右渐康复。术后出现声嘶5例,呛咳4例,伸舌偏斜2例,Horner综合征6例。
讨论
咽旁间隙（PPS）是上起颅底、下至舌骨，位置深在，解剖关系复杂的潜在间隙，可发生多种类型的良、恶性肿瘤。国外文献报道［1～5］,良性占80％,恶性20％,其中又以腮腺深叶或异位小涎腺的多形性腺瘤最多见,约占40％以上［1,2,6］；其次为副神经节细胞瘤［1,5］、神经源性肿瘤［2］或单发于PPS的恶性淋巴瘤［6］。本组资料与上述报道有一定差异,良性肿瘤近95%,恶性肿瘤仅占5%(3例),其中60%为神经源性肿瘤,考虑与腮腺深叶肿瘤多由口腔科诊治以及PPS恶性肿瘤早期病状不明显,就诊时多属晚期而难以明确原发部位有关。 Som［7］报道仅有8%的颈动脉体瘤出现于PPS。但近十年间，我们共治疗的颈动脉体瘤9例,其中本组5例肿瘤直径8～12 cm,并波及颅底。本组6例颅神经受累患者，主要为后组颅神经,其中良性肿瘤3例，恶性3例。
颈侧、咽侧肿瘤治疗前，应首先鉴别其性质。①临床实践中，我们首先采用双手合诊，作为检查PPS肿瘤较为直观的方法，以了解肿瘤大小、位置、质地、移动度等,如颈动脉体瘤有一定压缩性或可触及搏动感，可在前后位或左右位移动，多不能上下移动［3］。②目前,多不主张对PPS肿瘤经口或经颈活检，特别是在疑及颈动脉体瘤时，更不宜作穿刺,以防包块内出血并出现粘连，增加手术难度。除非影像学检查和细针穿刺提示恶性淋巴瘤,方可考虑活检以明确诊断，再行放射治疗或化学治疗［1］。③血管造影可用以诊断血管性肿瘤,我们曾对2例巨大的颈动脉体瘤行数字减影血管造影,并与无损伤、可重复的彩色Doppler相结合，为术前判定肿瘤性质、血液供给、了解肿瘤与颈总动脉的关系、制定手术方案提供了可靠依据。此外，颈内动脉受累时，B型超声波能很好地显示动脉的累及程度。④PPS肿瘤患者术前应以影像学检查作为主要辅助手段。本组35例患者CT结果证示：CT能借助腮腺深叶脂肪层的存在而较准确地区分PPS肿瘤与茎突后间隙及腮腺深叶的关系，鉴别腮腺深叶肿瘤与腮腺外包块。当CT显示肿瘤边缘不整，向周围组织扩展，脂肪层消失并有颈部或咽后间隙内坏死性淋巴结时，应视为恶性。MRI以其对软组织的高分辨率、多平面成像和对血管结构的准确定位等特点,较强化CT更易辨别PPS肿瘤的部位、范围及颈内动脉与肿瘤的毗邻关系［2］，特别是准确显示了本组中5例发生于PPS上部延伸至颅底或深入颅底的肿瘤，从而指导术者选择了下颌骨正中裂开、侧颅底径路等手术入路。
我们采用的5种手术入路：①经口或经咽入路：因其术野小,肿瘤与颈部大血管之间关系不清,剥离肿瘤时暴露不佳而带有盲目性,易分破肿瘤,误伤大血管引起严重出血且难以控制。本组中经口切除良性肿瘤6例,有3例肿瘤包膜被分破,其中1例神经纤维瘤、1例多形性腺瘤于术后1年复发而再次手术。因此, 经口径路仅适用于较小的肿瘤切除。②经颈侧切开入路可直接进入PPS,并可适当地暴露血管、神经结构,避免了腮腺切除及损伤面神经的危险。本组良性肿瘤均完整切除无复发。③应用经颈-腮腺径路切除4例侵入PPS的腮腺深叶肿瘤,术中首先分离面神经主干,以防面瘫。Hughes等［1］认为：此径路可极好地暴露并将肿瘤与腮腺深叶整块切除而保留腮腺浅叶,可广泛应用于茎突后肿瘤。但Miller等［2］认为,除侵入PPS的腮腺深叶肿瘤外,应避免更多地选择经腮腺入路,以减少由此造成的面部畸形及面瘫危险。④经颈-下颌骨正中裂开径路可广泛、清晰地暴露颈侧重要的血管神经结构,适于切除局限于PPS上部较小的肿瘤、侵及隙上部或颅底的巨大的血管性肿瘤。此外,下颌骨正中裂开还有助于茎突后间隙多数恶性肿瘤以及颈动脉孔处环绕颈内动脉的血管瘤的暴露及切除［1～3］。据此,我们对局限于PPS上部1例颗粒细胞瘤、1例神经鞘瘤以及1例直径12cm侵及颅底的颈动脉体瘤予以切除。术中下颌外旋时，应注意避免损伤颈外动、静脉。⑤经侧颅底径路切除1例起源于颈静脉孔生长至PPS的迷走神经鞘瘤，即颈侧-耳后“C”形延长切口充分暴露肿瘤在侧颅底、颞骨内及咽旁间隙的各部分，予以切除。此径路亦可应用于巨大的侵及颅底的PPS肿瘤［2］ 。
总之,根据PPS肿瘤的部位、侵及范围及病理类型，选择能够充分暴露且能彻底整块切除肿瘤、同时避免损伤神经和血管、又少遗术后畸形的径路是手术成功的关键。
参考文献
1Hughes KV 3rd, Olsen KD, McCaffrey TV. Parapharyngeal space neoplasms. Head Neck, 1995, 17:124-130.
2Miller FR, Wanamaker JR, Lavertu P, et al. Magnetic resonance imaging and the management of parapharyngeal space tumors. Head Neck ,1996,18: 67-77.
3Stell PM, Mansfield AO, Stoney PJ. Surgical approaches to tumors of the parapharyngeal space. Am J Otolaryngol ,1985, 6:92-97.
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5Work WP, Hybels RL. A study of tumors of the parapharyngeal space. Laryngoscope, 1974, 84:1748-1755.
6Mcllrath DC, Remine WH, Devine KD, et al. Tumors of the parapharyngeal region. Surg Gynecol Obstet, 1963 , 116: 88-94.
7Som PM, Biller HF, Lawson W. Tumors of the parapharyngeal space: preoperative evaluation, diagnosis and surgical approach.Ann Otol Rhinol Laryngol, 1981, 80(Suppl): 3-15.