【摘要】  探讨鼻咽喉蚂蟥的临床特点、诊断与外科治疗。方法 回顾性分析24例鼻咽喉蚂蟥患者的临床资料。结果 24例鼻咽喉蚂蟥患者中鼻咽部13例，咽喉部11例；临床表现主要为异物感（24例）、出血（23例）和呼吸困难（8例）。病史询问是重要诊断手段。术前气管切开1例，无手术死亡病例。术后无存留。结论 疑有本病时应着重病史询问及相关临床检查，呼吸困难的必要时先行气管切开。手术取出蚂蟥是本病行之有效的治疗方法，其治疗较满意。

 

 

    1.2  手术方法  本组病例24例中近20例在普通检查（如间接喉镜）下发现并取出异物（即蚂蟥），1例因咽反射重，1例异物位置隐蔽，均改为吸入全麻后在麻醉喉镜指导下发现并取出异物；1例先行气管切开后，再取出异物。鼻腔内：用1%利多卡因表麻后，使水蛭活动能力减弱，患者自主症状减轻，用息肉钳取出一条收缩状态下约3cm长的水蛭。虫体完整，顶端可见直径约0．6 cm的完整吸盘，血止后再观察确定双侧鼻腔及鼻咽部无水蛭存留后，给予预防感染及对症支持治疗，1个月后复查，左侧鼻腔无出血，鼻黏膜恢复正常。鼻咽部：间接鼻咽镜检查见鼻咽部有褐色团蜷样异物，用鼻咽部活检钳把其取出，取出后见异物为一小指大小完整的褐色水蛭。水蛭取出后鼻腔通畅，各鼻甲、鼻道未见异常，经抗炎治疗1～2日后好转。下咽部：间接喉镜检查，发现在会厌喉面有褐色异物，而且见其活动，在手术室表麻行直达喉镜取蚂蟥术，面罩吸入几口乙醚后患者安静，在明视下用爱丽丝钳顺利夹出蚂蟥，这时蚂蟥也已被乙醚麻醉；或在麻醉喉镜指导下发现并取出异物。取出的蚂蟥伸展时长达12 cm，蜷缩时约2 cm×0.8 cm。声门区：间接喉镜检查，发现在声门上或声带间有褐色异物，可见其活动，用1%利多卡因表麻后，使水蛭活动能力减弱和患者自主症状减轻，用喉咽活检钳取出；2例因患者咽反射自行吐出；1例因到院时已经出现窒息，先行气管切开后，吸入全麻后在麻醉喉镜指导下发现异物，再取出。

    2  结果

    所有取出的蚂蟥均完整、活动，以大中蚂蟥多见，小蚂蟥少见，宽约0.6 cm，长约3～12 cm，位于声门区附近的蚂蟥因停留时间长，吸血多，取出时硕大，长约10 cm，宽约1 cm；取出后的蚂蟥均用95%酒精处死。

    3  讨论

    文献报道，蚂蟥为无脊椎动物，环节动物门，蛭纲，水蛭科，目前世界上约有400～500种。其身体小，背腹扁平而肥壮，头部不明显，体前端和后端各具吸盘，有吸附功能，吸盘口内的颚上有约100颗齿，工作起来就像环形钢锯，能刺伤皮肤后吸血［1］。蚂蟥虽不传染疾病，也不立即使人致命，但它吸血多，使人的体力衰竭，并且叮咬处往往流血不止，容易发生感染。蚂蟥吸血量大，可以吸取相当于它体重的2～10倍血液，其身体可以膨胀至正常时的10倍，同时由于蚂蟥的唾液有麻醉和抗凝作用，在其吸血时，人往往无感觉。蚂蟥种类多，有生长在沼泽、池塘中的水蚂蟥；有生长在山溪、泉水中的寄生蚂蟥，其幼虫呈白色，肉眼不易发现。上述病例中的多数患者（如常在野外劳作的牧羊人）可能是喝了野外含有蚂蟥或其幼虫的生水所致。诊断时医生应当详细询问发病前疫水接触史、疫区居住史。本病临床表现主要取决于异物的大小与部位，其常见的症状有异物感、出血、咽喉疼痛、呼吸困难等。

    鼻腔内、鼻咽部：由于水蛭体表光滑柔软，小水蛭进入人体可无任何症状，有鼻出血后才引起注意。水蛭受到刺激，立即收缩到后吸盘吸附处，体积缩小而不易看到。对于反复鼻出血患者应充分收缩鼻黏膜，仔细检查鼻咽及鼻腔顶部以免漏诊。鼻腔爬入水蛭的临床特点：（1）反复鼻出血；（2）发病前曾于野外淡水中游泳或用淡水洗漱；（3）阵发性鼻塞、鼻内蚁行感；（4）异物进入鼻咽部可有咽异物感，咽后壁血迹，间接鼻咽镜检查可见异物；（5）鼻镜检查可见鼻腔深处褐色黏膜样波动性反光。治疗中应注意的事项：部分深入鼻咽部者取出前可将其驱入鼻腔，行后鼻孔填塞以防活体异物进入呼吸、消化道，淡水生物惧怕盐，且浓盐水对黏膜组织无损伤，故用浓盐水浸凡士林纱球填塞后鼻孔，浸棉片置于鼻顶，下鼻道前部置以淡水棉片，将水蛭自鼻腔深部隐藏处驱至鼻腔前下部便于取出。亦有报道称：采用糖或95％或70％乙醇蘸取鼻腔水蛭；用鸭血或响水诱取蚂蟥。水蛭体表光滑伸缩性强，以镊子难以夹住，故要用息肉钳或鼻咽活检钳等锐利或有齿钳夹持，而且用较强力夹紧度之器械夹持，拉到一定长度时虫体伸展至极限，水蛭以吸盘吸附于鼻腔内，故出现阻力，如此时用力过猛，可致虫体断裂，水蛭再生能力强，如不能完整取出，残余部分将生长成完整水蛭继续存活。出现阻力时停顿，待水蛭力竭，吸盘松开阻力消失，可完整取出［2］。局部1%丁卡因或1%～2%利多卡因表麻，或乙醚吸入全麻，对蚂蟥有麻醉作用，其吸附力可丧失，易于取出或擤出。术后注射破伤风抗毒素、呋麻液滴鼻，抗炎治疗，预防感染。下咽部、声门区：位于该部位之水蛭患者临床特点明显：（1）有咽喉异物感；（2）发病前曾于野外淡水中饮水；（3）咳出或咯出鲜血；（4）咽喉疼痛，非吸盘处疼痛，而是活动的异物加上不停的咳嗽所致之疼痛；（5）呼吸困难，特别是在声门区之水蛭，时间长时可致窒息；（6）间接喉镜可见褐色黏膜样波动性反光、活动性异物。治疗中应注意的事项：取水蛭时要用爱丽丝钳或喉咽活检钳等锐利或有齿钳夹持，且用较强力夹紧度之器械夹持；镊子、血管钳往往效果不佳。应用表麻药物后，水蛭吸盘减弱或丧失，对于小儿或老人注意异物进入气管引起窒息危险，有控制力的青壮年，可借此咳出异物。对于声门区蚂蟥，特别是出现呼吸困难甚至窒息的患者，先行气管切开术，不失为一个稳妥的方法。可在患者生命指征安全的状况下手术。为了防止蚂蟥吸附创面术后水肿，或直接喉镜局部损伤水肿，气管套管放置两天后取出即可。手术亦可在吸入全麻后在麻醉喉镜指导下进行，蚂蟥如在靠近声门区，可静脉应用肌松药后进行，效果很好。本组1例水蛭导致窒息患者抢救成功，给笔者留下深刻的印象。术后同样给予注射破伤风抗毒素，抗炎治疗，预防感染。

    声门下区、气管的特征性的临床症状：咽部异物蠕动感，阵发性可逆性声音嘶哑，呼吸困难，出血。纤维支气管镜检查开展以来，在纤支镜下用异物钳取出水蛭，已较常用［3］。

    在疫区，发现可疑的患者，仔细询问病史，有利于诊断；通过检查，能发现异物蚂蟥。由于蚂蟥吸血后，体积猛增，对于声门区蚂蟥要警惕窒息引起死亡的危险，在紧急情况时术前气管切开是必要的。

【参考文献】
  1 黄选兆.耳鼻喉科学,第3版.北京:人民卫生出版社,1993,58.

2 陈丽艳,杨书毅.鼻腔动物性异物（水蛭）的治疗体会.山东大学基础医学院学报,2005,19（4）:267.

3 李建华,朱小霞.纤维内镜钳取异物的技巧及体会.中华现代临床医学杂志，2003,1（6）:550.