鼻泪管阻塞是眼科临床常见疾病,到目前为止,仍没有一种手术方法在治疗鼻泪管阻塞方面有明显优势,比较普及的方法仍是鼻泪管支架置人[1-2]。本科自2009年1月至2010年1月期间治疗120例鼻泪管阻塞患者,随机植人两种鼻泪管支架进行临床治疗效果比较,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 鼻泪管阻塞患者120例(120只眼)。A组患者60例,其中男21例,女39例,年龄23~59岁,平均(40±3.6)岁。B组患者60例,其中男⒛例,女36例,年龄21~64岁,平均(42±2.3)岁。病程3个月至20年,平均(5±0.3)年。双眼患病患者均选择右眼为样本,患者手术前通过冲洗泪道探查,明确诊断为鼻泪管阻塞,必要时行泪道造影排除泪道狭小病例。每例患者行鼻内窥镜检查下鼻道情况,排除下鼻道严重狭窄、既往手术骨性损伤下鼻道患者,排除外伤性鼻泪管阻塞患者。
1.2 材料 A组患者植人广州市博视医疗保健研究所生产的硅胶质球头鼻泪管。B组患者植人山东福瑞达医疗器械有限公司生产的硅胶质T型鼻泪管支架。手术器械包括:鼻道内窥镜(02.7mm,30°)及冷光源,泪道探针,7号钝头腰麻针,钓鱼导丝若干,取线钩等。
1.3 手术方法 术前用1%丁卡因及麻黄碱浸润下鼻道,收缩麻醉下鼻道黏膜。常规消毒眼周围皮肤,1%利多卡因麻醉上泪小管周围皮肤;并由泪阜处进针麻醉泪阜周围及鼻泪管周围组织。先用鼻道内窥镜检查下鼻甲、下鼻道情况,查看鼻泪管下端开口。用弧形汨道探针自上泪小点插人,顶到骨壁后,沿骨壁下滑至泪囊底部,找到后再用针头左右划动,确定为最低点时探人下鼻道,再用鼻内窥镜检查,同时用吸引管吸除出血,明确探通在鼻泪管下端开口内而不是在鼻黏膜下或骨质内。拔出探针后改用弧形钝头针顺泪道探至下鼻道;取胶丝顺7号针管穿人下鼻道内不少于125px,用环状钩伸至下鼻道套住针管顺针管末端引出胶丝(可在鼻内窥镜指引下操作)拔出7号针管[3-4]。(1)A组患者取球头管一支,于尾线结处剪段除去末尾线圈,于已有丝圈的垂直方位加穿0/5美容线一条,下鼻道内胶丝系上球头管头部两条线,自鼻泪管下口向泪囊内牵引,球头管头部突破鼻泪管下口及上口后进人泪囊,引线不能拉动时,食指触压泪囊确定硅质球头部到位,测外露线长大于225px时,冲洗确定泪道已通,用鼻内窥镜查看下鼻道内硅管位置,剪断线圈,拆除双引线即完成手术。(2)B组患者取T型鼻泪管支架一个,将头部丝线剪除,改用0/3尼龙丝,并于管体上端加缝0/3尼龙丝一条,下鼻道内胶丝系上T型管前端两条线,自鼻泪管下口向泪囊内牵引,当上位线牵引不能时,可见T型管末端外露于鼻孔外3~4mm,此时牵拉下线可见T型管末端完全退至鼻孔内,患者感觉泪囊处胀痛明显,用手感觉泪囊内饱满,再将T型管末端轻轻牵引到鼻孔外2mm,冲洗可见通畅,于鼻孔内下鼻道口剪断T型管末端,用鼻内窥镜检查下鼻道情况,并将末端推入下鼻道内,此时,T型管头部三角形结构张开于泪囊内,卡位于鼻泪管上开口;完成手术。
1.4 术后处理及随访 术后第2天由上泪小管进针,必要时按压阻塞下泪小管,加压冲洗泪道,尽量将分泌物及积血冲洗干净,第1个月每周复诊冲洗1次,第2个月至拔管期间每2周复诊冲洗1次。随访制度的建立,每位患者完成手术后于门诊专科医生处建立随访表,记录患者的阻塞部位、溢泪、流脓、病程、工作、生活环境、住址、电话,每次复诊时记录流泪、流脓、冲洗返流情况及不适症状的情况。拔管后门诊随访2~3次至半年,1年后主要以电话形式进行随访。
1.5 术后用药 术后第1周用典必殊+加替沙星眼药水点眼控制感染,呋嘛滴鼻液点鼻腔收缩黏膜,第2周使用妥布霉毒或氧氟沙星滴眼液点眼治疗,每日4次。
1.6 评价标准 治愈:溢泪、溢脓症状完全消失,冲洗泪道通畅无返流;好转:溢泪改善无溢脓,冲洗通畅但有阻力;无效:溢泪无改善,泪道冲洗不畅[⒌6]。
1.7 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件进行分析,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组病例治疗效果比较 两组病例治疗效果比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
2.2 两组病例并发症比较 拔管难度A组优于B组,差异有统计学意义(P<0.05);其余并发症两组比较差异无统计学意义。
3 讨论
泪道阻塞是眼科的常见病、难治病,目前仍没有一种容易普及而疗效显著的方法治疗鼻泪管阻塞,现较有效的方法有外路泪囊鼻腔吻合术、鼻内窥镜泪囊鼻腔吻合术、鼻泪道硅胶插管术、高频电泪道成形术等术式[1,7]。鼻泪管支架植人是容易开展的术式,其取材方便,设备要求低;手术操作简单,术时短,没有皮肤切开,不会产生瘢痕,不影响美观;对泪道和鼻腔固有的解剖结构无破坏,并发症少,无须住院;患者依从性好;而硅胶管组织相容性好,无明显老化溶解现象,价格低廉被广泛使用,目前硅胶管支架通行的有球头型管和T型管[8-9]。
临床观察到两组患者在治愈率、脱管率等方面无显著性差别。两种鼻泪道支架同为硅胶材质,其生物相容性、材料稳定性,对组织刺激,分泌物的滞留、沉积,管道堵塞性等方面无明显区别。两产品设计上有所不同,球型管头部为圆管状,T型管头部为三角形,壁身带小孔。在手术过程、复诊冲洗、患者反应、炎症控制、泪溢反应等方面略有区别。
球头型管因头部2.5mm外径,管体2mm外径,在置人时张力较大,对组织的损伤较重,在置管时可以感觉到管头部明显在鼻泪管下口及上口狭窄处通过时的阻力突破感。T型管的头部为三角形的设计,当牵引时变成两条并列的细硅胶管,管径弹性伸展可变为1~2mm大小,进人泪道及泪囊时并无阻力突破感,当进入泪囊后,三角形硅胶管张开卡位于鼻泪管上口,反向牵引管时可以感到阻力,因此在置人时对组织损伤小,术中出血、渗血情况发生相对较少。球型管的壁身是无孔设计,鼻泪管的内壁上皮顺硅胶管生长平滑,沈素民等观察到鼻泪管纤维瘢痕被硅胶管挤压扩张,拔管后形成纤维增殖环,中央形成管道[10];分泌的泪液及眼药水可能接触不到鼻泪管上皮。T型管壁身有微孔,设计理念是起到消炎作用,消炎眼药水能由孔渗到管壁对黏膜起到作用[9],但临床上并没有观察到T型管对炎症有明显的优势。两种类型的管植人后炎症的控制与泪道通畅与否有密切关系,与消炎眼药水的使用倒关系不大,反而微孔的设计对管壁的成型不利,拔管少时于管孔可见到肉芽样组织,个别患者T型管头部三角孔可见肉芽样增生组织。
拔管情况对比,球型管拔管时是由下鼻道钩出线圈或内窥镜下夹取管体,用止血钳夹住管体部,牵引球头部通过一次阻力感消失可拔出硅胶管,3~6月及半年以上拔管难度区别不大,检查拔管后的鼻泪管下口约40%可见到渗血。T型管拔管时由内窥镜引导夹出管体,止血钳夹持牵引,1个半月左右拔管无明显阻力,拔管容易,鼻泪管下口约30%可见到渗血,当超过3个月拔管将有明显的阻力感,硅胶管似嵌人骨质内,持钳用力后能拔出头部,但可见渗血、肉芽黏附于管体。通过拔管及观察管内渗出物分析,T型管的组织反应较大,超过2月较大可能出现泪道肉芽样组织增生,可能与其非完整圆管形设计有关。
作者早于2O01年开展硅胶管泪道植入术,将引线导线改为胶丝[3-4],简化了手术,在原来的手术中硅胶管脱管是困扰问题之一,在不断的临床观察中,发现部分病例鼻泪管上口处增生成厚壁的纤维膜,当用单线圈引管时,硅胶管球头部须从一条裂隙中通过,于是球头部将纤维膜顶至泪总管处,无论怎么用力牵拉也突破不了,放松引线,纤维膜弹性回落球头部又退回鼻泪管内,冲洗时阻力感强,证明管口被纤维组织遮盖;后来我们于球头管加强线圈,形成“十”字交叉引线,能一次到位,基本克服了脱管问题。T型管原有线为丝线,牵引过程中阻力大,对上皮组织损伤明显,术后泪总管狭窄、阻塞等并发症多,我们将丝线剪除,改用胶丝,克服了以上问题。早期单线圈引管,鼻泪管阻塞明显时,T型管头部拉成细线,三角形头部不能完整进人泪囊,术后易脱管。后来于颈部加缝线圈,能将整个三角形头部送入泪囊内。植管到位是克服脱管问题的关键[8,11]。
早期因没有鼻内窥镜辅助手术,对于下鼻道开口等情况较盲目,后来在内窥镜的辅助下观察到大部分患者的下鼻道开口是闭合的[l2-13]。仅留一凹陷或仅见平滑黏膜面,我们行探通时,探针常偏离黏膜开口略1mm左右,甚至是插于内外侧壁的黏膜下而见不到探针,这并不一定造成了假道,大部分是因为鼻泪管的生理弯曲造成的,我们采取用探针由下端开口处向上顶进部分、调整上位探针的方向,能准确探通泪道。在内窥镜的辅助下,我们取引线拔管变得一目了然,早期取线时常将下鼻道勾出血,经观察了解了下鼻道顶部是相对宽敞的,鼻泪管开口下方有许多空间,取线时钩可由鼻前庭直接进人下鼻道上部,碰到铁质引线管后勾线即可,早期病例观察到患者鼻内异物感,分泌物淤积等不适,用内窥镜检查,植管到位后,球型管的线圈及10mm管体留置下鼻道内,T型管有近15mm管体在下鼻道内,我们现将球型管的线圈部剪除,T型管的管体在下鼻道内仅留8mm左右,患者的不适症状得到改善。
拔管后再阻塞经常困扰许多临床医生,分析其原因是患者自身的卫生条件、泪道为骨性狭窄或严重瘢痕阻塞,硅胶管植人时尚能形成通道,拔管后通道狭小,组织损伤后水肿粘连,分泌物逐渐沉积而发生阻塞[n],两种硅胶管拔管时都面临着组织再损伤的可能,其头部相对较大,通过下端2mm通道时必然对鼻泪管上口及下口相对狭窄处的上皮挫伤引起水肿。我们拔管后的处理是连续泪道内注射典必殊眼膏5天[1闸,对挫伤的泪道上皮起消炎、止血、消水肿作用,并对管道起一定的支撑作用,针对再阻塞问题有作者肖满意,陈晓凯等提出鼻泪管支架永久性置人而无明显不适[16-17]。但我们观察到一例植管15年病例,拔出硅胶管后见硅胶管退化变脆,管道内硬质沉积物阻塞,而聚氨基甲酸二酯制成的支架作者未观察到远期病例。
硅胶管治疗鼻泪道阻塞的手术方式近10年得到快速普及,大部分市、县级医院得到开展,其优越是显而易见的。但同样面临一系列的问题:管内径狭窄(仅1mm),植人后分泌物堆积易形成阻塞;有一定的重量形成下坠因素;纤维组织于上开口处增生包裹,再次阻塞开口;手术过程中向上牵拉硅胶管时,引线对汨小管管壁形成切割伤,导致术后泪小管、泪总管的狭窄或阻塞;以及拔除管后原阻塞部位并没有真正的上皮修复而是被纤维膜状组织包围,纤维膜可再收缩增殖引起狭窄及阻塞。拔管后再阻塞问题明显影响硅胶管植人手术的疗效和手术方式的推广。我们期待一种新型鼻泪管支架的出现能克服以上问题,组织相容性好,管径相对较大,可以终生携带,且固定可靠;当然要价格便宜、植入方式简单;同时适应法律、伦理等要求。
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(信息来源：创新医学网)