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作者：董钏,柳庆君,王杰 作者单位：四川绵阳市中心医院耳鼻咽喉科,621000
【摘要】目的 对50例后半规管BPPV患者采用Epley手法复位，进行疗效分析，讨论影响因素，从而为后半规管BPPV患者的临床治疗提供依据。方法 收集2009年9月～2011年5月在在我科就诊的后半规管BPPV患者50例，进行Epley手法复位治疗。结果 治愈有效率在治疗后近、远期疗效分别为94%和96%，手法复位治愈有效率高。所有病例随访3～12个月，均无复发，治疗后均无不良反应。结论 尽管BP PV有自愈的可能，但手法复位的简单有效，不需要任何仪器，安全性好，可以明显缩短病程，目前为BPPV的主要治疗方法。
【关键词】后半规管,BPPV Epley复位法
良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional venigo，BPPV)是最常见的周围性眩晕，约占所有眩晕疾病中的1/3，它是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病。目前对该病的主要治疗方法为手法复位(canalith repositioning procedure,C R P)。过去临床医生对B P P V的认识不够，多数B P P V患者被误诊为颈椎病、椎基底动脉供血不足或其他眩晕，因而未得到正确处理，近年来BP P V得到临床医师的广泛关注，其诊断的准确性及治疗的有效性已得到明显提高。笔者对50例后半规管BPPV患者采用Epley手法复位治疗，通过分析近、远期疗效，旨在讨论影响手法复位治疗结果的诸多因素，从而为后半规管BPPV患者的临床治疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2009年9月～2011年5月在在我院耳鼻喉科就诊的后半规管B P P V患者50例，男18例，女32例;年龄22～67岁，平均53岁;病程2 d～2.3年，平均59天。第1次发病8例，多次发病42例。左耳受累26例，右耳受累22例，双耳受累2例，排除混合性B P P V。无明显诱因47例，外伤后诱发3例。发病与头的位置和/或头位的改变相关：比如弯腰、坐起、躺下和平卧转头、翻身等情况下会诱发。除少数原有基础疾病，其他患者发病时均无耳鸣、耳闷和听力下降等表现，耳鼻咽喉及纯音测听检查无异常。39例曾行颈椎病治疗。
1.2诊断标准
中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定的良性阵发性位置性眩晕的诊断依据(2006年，贵阳) [1]为：1.头部运动到某一特定位置出现短暂眩晕的病史。2.变位性眼震试验显示上述眼震特点，且具有短潜伏期(<30 s)和疲劳性。Dix-Hallpike检查为诊断后半规管BPPV的金标准，判定方法为：患者头向患侧转45°后快速卧倒，使头悬至床下，与床平面成 20-30°夹角，患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震(垂直成分向眼球上极，扭转成分向地);回到坐位时眼震方向逆转。
1.3治疗方法
E p l ey手法治疗：①患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下取仰卧头悬位(头超出床沿并下垂30°)，并向患侧扭转45°;②头逐渐转正，继续向健侧偏45°;③ 将患者头部连同身体向健侧翻转，使其侧卧于治疗台，头部偏离仰卧位135°;④坐起，头前倾20°，使管石回归椭圆囊。完成上述4 个步骤为1 个治疗循环，每一体位待眼震消失后再保持1 m i n。通常进行2-3个治疗循环。
1.4 治疗结果判定
所有患者于治疗一周后复诊。复诊时详细询问患者是否还有头位变动诱发的旋转性眩晕发作，并再次进行Dix-Hallpike检查。眩晕症状和位置性眼震都消失的患者定为治疗有效。对报告有位置性眩晕或检查有位置性眼震，抑或两者兼有的患者再次治疗，至症状或眼震消失为止。对再次治疗的患者在一周后复诊，内容同第一次复诊。对三次治疗后仍有眼震或眩晕症状的患者定为治疗失败。
1.5 统计学分析
采用spss软件包进行分析。
2 结果
2.1 疗效评估标准(贵阳，2006)[1]： ① 痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失。② 有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失。③ 无效：眩晕和位置性眼震无变化，加剧或转为其他类型的BP PV。疗效评价时间：短期：1周;长期：3个月。
2.2 50例后半规管BPPV采用Epley法复位，治愈有效率在治疗后1周、
2周、3周、3月治疗结果详见表1。所有病例随访3～12个月，均无复发。治疗后均无不良反应。2例在Ep l ey法复位后出现水平向地性眼震，考虑耳石进人同侧水平半规管，予barbecue翻滚治疗，获痊愈。
表1 治疗效果
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3 讨论
眩晕是最常见的临床综合征之一，国内统计65岁以上的发病率，女性57%，男性 39%[2]。据各方报道，前庭周围性眩晕约占73%-87%，最常见的包括良性阵发性位置性眩晕(BP P V)、梅尼埃和前庭神经炎，其中良性阵发性位置性眩晕的发病率居所有眩晕之首，约占全部眩晕的1/3。前庭中枢性眩晕约占7%-10%，非前庭性眩晕约占 5%-15%[3]。
良性阵发性位置性眩晕(BP P V)是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病。1921年Barany首先描述这一疾病。Froehling等[4]报道BPPV的年发病率为64/100000，男性与女性的性别比为1：2，发病高峰期在40-50岁。 病因分为特发性(约占50% ～70%)和继发性(约占30%～50%)[5]。特发性多发于老年女性，由于老年退行性变，耳石自囊斑上脱落。继发性包括头部外伤、前庭神经元炎、内耳循环障碍、梅尼埃病、偏头痛、内耳手术等，这些原因均可使耳石自囊斑上脱落，沉积在半规管或壶腹嵴。沉积物除耳石外,还可能有红细胞、白细胞、吞噬细胞、迷路微型骨折出血后发展为碎屑聚集于半规管中,产生与耳石相同的作用。关于BP PV发病机制不很清楚，主要存在2种学说，壶腹嵴顶结石学说和半规管结石学说。近10余年来对BPPV 患者的耳部手术或尸检发现壶腹嵴顶、半规管中出现碳酸钙盐晶体，证实了上述结石学说。[5]其中三个半规管B P PV中的后半规管最易发，然后是水平半规管，最后是上半规管，这是与三个半规管的解剖位置相关的。
耳石复位治疗的机制是通过头位的变化，使半规管中漂浮的耳石经过总脚进入椭圆囊，不再影响半规管的动力作用，或先使粘附的耳石从壶腹嵴顶帽脱落，最后经管开口回到椭圆囊而治愈。后半规管BPPV主要采取Epley和Semont耳石复位法。本组病例选择最常见的后半规管BPPV，采用Epley耳石复位法，治愈有效率在治疗后近、远期疗效分别为94%和96%，手法复位治愈有效率高。疗效欠佳的可能因素有：嵴顶结石症或手法复位动作不规范。嵴顶结石症由于耳石粘附着于半规管的壶腹嵴顶，不容易进入半规管中，因此通过手法复位耳石也不易回到椭圆囊中。本组1例Ep l ey法治疗失败的病例，采用Semont法，疗效仍然欠佳，可能与病例数较少有关。Semont法要求快速的颈部运动，动作较剧烈，不适合肥胖、颈椎病及老年等患者。Epley法相对动作缓慢、轻柔、患者易配合，适合上述较特殊患者，故笔者认为手法复位可以先选用Epley法，疗效不佳，再选择 Semont法，这样可以给患者更多的头位变化机会，将耳石碎块逐出病变部位的机会也更多。对于嵴顶结石症，还可以采用乳突振荡疗法。对于合并颈部病理改变的患者推荐前庭康复训练。尽管B P P V有自愈的可能，但手法复位的简单有效，不需要任何仪器，安全性好，可以明显缩短病程，目前为BPPV的主要治疗方法。
【参考文献】
[1]中华耳鼻咽喉头颈外科杂忠编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.良性阵发性位置性眩晕的诊断侬据和疗效评估(2006年，贵阳).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(3)：163—164.
[2]刘晖. 眩晕的临床诊断.中华老年心老血管病杂志，2006，9：647-648.
[3]单希征. 眩晕与平衡障碍及其研究进展.中国医学文摘耳鼻咽喉科学,2007，22: 86-88.
[4]Froehling DA，Bowen JM, MohrDN，et al.The eanalith repositioning procedure for thetreatment of benign paroxysmal positional vertigo：a randomized controlled trial[J].Mayo ClinProc，2000，75(7)：695-700.
[5]严金柱，叶华，季晓林，等.良性阵发性位置性眩晕的耳石复位治疗.临床神经病学杂志,2006,19:140.
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