【摘要】 目的 观察半剂量维替泊芬联合光动力疗法对难治性中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)的疗效并进行分析。方法 回顾分析半剂量维替泊芬治疗难治性CSC的临床资料,共计9例(9眼),其中渗漏点位于黄斑中心凹的CSC者5例(5眼),复发性CSC者2例(2眼)，慢性CSC者2例(2眼)。观察治疗后1周、1个月、3个月和6个月的最佳矫正视力。观察治疗后1个月、3个月和6个月的眼底荧光血管造影(FFA)和光学相干断层扫描(OCT)。结果 治疗后1周,所有患者最佳矫正视力均无明显提高;治疗后1个月，最佳矫正视力(BCVA)提高两行以上的有5眼，另外4眼无明显变化，FFA显示2眼轻度的荧光渗漏，7眼渗漏消失，OCT显示4眼神经上皮层下少许积液，5眼神经上皮层下无积液;治疗后3个月，8眼BCVA提高两行以上，有1眼BCVA无变化，FFA显示9眼荧光渗漏消失,OCT显示9眼神经上皮层下均无积液。治疗后6个月，BCVA无提高的患眼仍无变化，FFA和OCT显示9例CSC均无复发。结论 半剂量维替泊芬联合光动力疗法对难治性CSC有显著疗效。
【关键词】 半剂量维替泊芬;光动力疗法;难治性中心性浆液性脉络膜视网膜病变
【Abstract】 Objective To analyse the effect of half-dose verteporfin combined with photodynamic therapy for refractory central serous retinopathy (CSC).Methods We treated nine cases(nine eyes) refractory CSC in our hospital,and retrospective analysis of clinical data with half-dose verteporfin,leakage points of the CSC under the fovea in five cases (five eyes),recurrent CSC in two cases (two eyes),chronic CSC in two cases (two eyes). Observed the best corrected visual acuity after treatment in 1 week, 1 month, 3 months and 6 months. Meantime, observed the Fundus fluorescein angiography (FFA) and Optical coherence tomography (OCT) in 1 month, 3 months and 6 months.Results After treatment in 1 week,the best corrected visual acuity had no significant increase; After treatment 1 month, best corrected visual acuity (BCVA) increased by more than two lines in five eyes and four eyes had no significant change,FFA showed that the two eyes had mild fluorescein leakage, seven eye leakage disappeared,OCT showed that the four eyes had a little effusion under neurosensory,five eyes had no effusion under neurosensory. After treatment for 3 months, BCVA increased by more than two lines in eight eyes and one eye had no significant change,FFA showed that the nine eyes had no leakage,OCT showed that the nine eyes had no effusion under neurosensory.After treatment for 6 months, BCVA had no improvement in the affected eye remained unchanged,FFA and OCT showed the nine cases CSC had no recurrence.Conclusion Half-dose verteporfin combined with photodynamic therapy for refractory central serous retinopathy (CSC) had a significant effect.
【Key words】 half-dose verteporfin; photodynamic therapy; refractory central serous retinopathy
中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy,CSC)是一种病因不明的常见眼底病,中青年男性常见。该病以后极部视网膜神经上皮层浆液性浅脱离为主要特征,激光光凝术仍被认为是治疗CSC的首选方法,但是当CSC的渗漏点位于黄斑中心凹，或者是复发性CSC(复发次数≥2次)和慢性CSC(病程超过6个月)时，激光光凝治疗将不可取或效果差。这三类中将极易形成迁延不愈的疾病,形成难治性CSC,给患者带来了严重的视力障碍。本院在2011年1-7月间应用半剂量维替泊芬联合光动力疗法(Photodynamic Therapy，PDT)治疗了9例难治性CSC,取得了较好的临床疗效，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
在2011年1-7月间，应用眼底荧光血管造影(FFA)和光学相干断层扫描(OCT)确诊为CSC的本院门诊病例，共计9例(9眼)，其中渗漏点位于黄斑中心凹的CSC者5例(5眼),复发性CSC(复发次数≥2次)者2例(2眼)，慢性CSC者(病程超过6个月)2例(2眼)，经保守治疗或激光治疗无效。其中男7例(7眼),女2例(2眼),年龄最小的31岁,最大的45岁,平均年龄36岁。最佳矫正视力0.4～0.8。
1.2 方法
治疗前,详细检查最佳矫正视力、FFA和OCT。选用诺华公司生产的维替泊芬为光敏剂。药物剂量为3mg/m2体表面积(BSA),以3ml/min的速度在10min内注射完毕，开始注药后的15min，应用光照强度600mW/cm2,激光剂量为50J/cm2的689nm波长的半导体激光照射病灶83s,照射光斑直径为整个病灶最大线性距离增加500μm，治疗后常规避光48h。治疗后1周、1个月、3个月和6个月进行随访。随访观察指标包括最佳矫正视力(BCVA)、FFA和OCT。
2 结果
2.1 治疗前
FFA显示渗漏点位于黄斑中心凹的5例(5眼),位于旁中心凹的荧光渗漏点的4例(4眼),有1个或多个渗漏点，OCT显示所有患者黄斑区视网膜神经上皮下均有液性暗区，并能观察到慢性CSC患者色素上皮萎缩。经保守治疗或激光治疗后随访6个月,矫正视力无提高,FFA和OCT仍显示荧光渗漏和液性暗区。
2.2 治疗后
治疗后1周,所有患者最佳矫正视力均无明显提高;治疗后1个月，最佳矫正视力(BCVA)提高两行以上的有5眼，另外4眼无明显变化，FFA显示2眼轻度的荧光渗漏，7眼渗漏消失，OCT显示4眼神经上皮层下少许积液，5眼神经上皮层下无积液;治疗后3个月，8眼BCVA提高两行以上，有1眼BCVA无变化，FFA显示9眼荧光渗漏消失,OCT显示9眼神经上皮层下均无积液;治疗后6个月，BCVA无变化的眼仍无提高，FFA和OCT显示9例CSC均无复发。
3 讨论
近年来,随着脉络膜造影(ICGA)技术的发展，已经认识到中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)不仅是由于视网膜色素上皮层渗漏性功能改变，更主要是相应区域的脉络膜血管痉挛或闭塞，引起脉络膜血管的灌注异常，周围脉络膜血管代偿性扩张，通透性增高，形成以黄斑部或附近视网膜神经上皮局限性浆液性脱离为特征的常见黄斑疾病[1]。CSC具体发病原因至今未明，当前CSC的主要治疗方法首先要求患者有健康科学的生活方式，去除全身发病诱因，戒烟酒，劳逸结合等情况，同时可口服以营养视神经、改善微循环为基本原则的药物治疗，部分患者通过FFA检查可行激光治疗。但对于口服药物和激光治疗无效(如慢性CSC)、不能使用激光治疗(如渗漏点位于黄斑中心凹)及反复发作的难治性CSC患者,尚无疗效肯定的其他治疗方法。2005年在我国正式批准上市的以维替泊芬为光敏剂的光动力疗法(PDT)，最初主要是为缓解和控制各种原因引起的脉络膜新生血管(CNV)造成的视觉丧失，抑制各种CNV的进展，其最大的优势是破坏异常的新生血管而对其上的正常视网膜和脉络膜不造成损伤，并对复发病例可重复应用。当前大量临床和实验研究发现，PDT不仅能选择性封闭CNV，也能影响脉络膜毛细血管的内皮细胞，故PDT的应用可扩大到治疗许多脉络膜血管疾病。在治疗CSC方面，认为它能减少其下方脉络膜毛细血管的血供，减轻CSC的脉络膜渗出，从而减轻视网膜下渗漏而起到治疗作用[2,3]。当前有关维替泊芬治疗CSC的确切剂量尚无统一的标准。有研究显示，虽然使用70%剂量维替泊芬治疗急性CSC取得了较好的临床效果，但有潜在的副作用发生，如引起黄斑区CNV，采用低于30%剂量的维替泼芬治疗急性CSC的临床疗效不确切[4]。本院在治疗这9例难治性CSC时，使用半剂量维替泼芬的PDT，不仅能取得较好的临床效果，也没有出现相关并发症。本研究的难治性CSC患眼，在PDT治疗后1个月，仍有4例患眼有少许神经上皮层下积液，2例患眼轻度的荧光渗漏，到PDT治疗后3个月随诊时，神经上皮层下积液和荧光渗漏才消失。由此可见，半剂量维替泼芬PDT治疗CSC，至少需随诊3个月，患眼才可能临床治愈。PDT治疗CNV要求每3个月随访1次，观察CNV是否复发[5]，故本研究在临床治愈后3个月再随诊，发现半剂量维替泼芬PDT治疗CSC无复发情况。治疗后6个月BCVA仍无提高的这例患眼，是第3次复发性CSC，OCT提示视网膜色素上皮层(RPE)走行紊乱，引起了RPE层继发性改变，导致了永久性的视力损伤。使用半剂量维替泼芬PDT治疗CSC,价格昂贵,故对于一般性CSC，我们仍建议使用药物保守治疗或常规激光治疗，但对于难治性中浆，半剂量维替泼芬PDT疗效确切，无明显不良反应，使用安全，是最佳的治疗方法，该技术也填补了本地区治疗难治性CSC的空白。
【参考文献】
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4 赵明威，黎晓新，吕永顺,等.光动力疗法治疗急性中心性浆液性脉络膜视网膜病变时光敏剂维替泊芬的安全有效剂量探讨.中国眼底病论坛·全国眼底病专题学术研讨会论文汇编,2008.
5 王海燕,王雨生,胡丹，等.光动力疗法治疗国人常见脉络膜新生血管疾病的二年随访观察眼科.眼科,2010,19(4):227-234.
(信息来源：江门新会新希望眼科医院)