作者：罗艳华 作者单位：广西昭平县人民医院五官科,广西昭平,546800
【摘要】目的 探讨伊曲康唑联合氟康唑治疗真菌性角膜炎的临床效果。方法 选取2010年1月-2012年12月来我院就诊的真菌性角膜炎患者186例(186眼)，根据病情的轻重程度，轻度患者口服伊曲康唑200mg，1d/次，轻度患者连服3周，中度以上者连服4周，所有患者用0.5%的氟康唑滴眼液，局部点眼1 滴，1 次/30 min，病情控制后根据临床症状延长间隔时间，病情稳定后改为4次/d。结果 186例患者中，共治愈142例，占76.3%;好转36例，占 19.4%;无效8例，占4.3%。总有效率95.7%。除部分患者有轻度头晕或胃肠道反应外，无明显不良反应。结论 伊曲康唑联合氟康唑治疗真菌性角膜炎疗效显著, 无明显毒副作用, 值得临床推广应用。
【关键词】 伊曲康唑,氟康唑,真菌性角膜炎
随着广谱抗生素的广泛应用，真菌性角膜炎的发病率逐年上升，在某些地区甚至占感染性角膜疾病的首位，由于缺乏眼用抗真菌药物，致盲率居高不下[1]。我院近年来用伊曲康唑联合氟康唑治疗真菌性角膜炎，疗效显著，现报告如下。
1 资料与方法
1一般资料
选取2010年1月-2012年12月来我院就诊的真菌性角膜炎患者186例，共 186眼，所有患者均经角膜溃疡病损区组织刮片镜检或表面分泌物涂片镜检和(或)真菌培养，并结合临床病史、体征确诊。其中男98例，女88例，年龄 24-71岁，平均年龄(43.00±12.49)岁，均为单眼患病。其中植物划伤史120例，角膜异物取出术史35例，其他外伤史28例，不明原因者3 例。均在院外用过抗生素及抗病毒滴眼液。
1.2诊断依据及剔除标准
1.2.1诊断依据
①有眼外伤史,病情进展缓慢。②患眼自觉刺激症状轻, 而角膜病变严重,角膜溃疡呈舌苔或牙膏样外观, 病灶周围有伪足或卫星灶, 见内皮斑,前房积脓粘稠, 移动性小, 常与内皮斑相连。③全部病例病灶刮片镜检均找到真菌菌丝或孢子和(或)真菌培养阳性。
1.2.2剔除标准
①诊断中发现不合入选要求者;②)刮片和真菌培养均未发现真菌者;③患者不按期复诊者。
1.3治疗方法
根据病情的轻重程度，轻度患者口服伊曲康唑200mg，1d/次，轻度患者连服3 周，中度以上者连服4周，所有患者用0.5%的氟康唑滴眼液(山东博士伦福瑞达制药有限公司生产)，局部点眼1滴，1次/30min，病情控制后根据临床症状延长间隔时间，病情稳定后改为4次/d。常规阿托品散瞳，2-3次/d;口服维生素C、维生素B2;疼痛明显者给予口服止痛药。对所有病例在用药前及用药结束一周后进行临床检查，真菌镜检，血、尿常规检查和肝肾功能检查。
1.4疗效判定标准[2]
疗效判定标准:治愈:角膜溃疡面上皮完全修复,遗留角膜云翳、斑翳或白斑,荧光素染色(-),前房积脓消失。好转:角膜溃疡面大部分愈合,荧光素染色(±),前房积脓消失。无效:角膜溃疡面积不缩小甚至扩大,溃疡波及全角膜,前房积脓不减少甚至增加。
2 结果
2.1疗效 186例患者中，共治愈142例，占76.3%;好转36例，占19.4%;无效8例，占4.3%。总有效率95.7%。其中治愈的142例中，视力提高 1-9行;好转的36例患者，1-3个月后复查，溃疡痊愈;无效8例患者均为重度患者，根据个人意愿及临床情况行角膜移植术或眼球内容物剜除术。所有患者随访3-6个月，均未复发。
2.2不良反应
5例患者出现不同程度的恶心、厌食、上腹不适等胃肠道反应，3例头晕，1例转氨酶轻度升高，所有出现不良反应患者通过对症治疗后好转。未影响治疗。
3 讨论
真菌性角膜炎是一种由致病真菌引起的、致盲率极高的感染性角膜病。真菌性角膜炎起病缓慢、病程长，病程可持续达2至3个月，常在发病数天内出现角膜溃疡。真菌性角膜炎是目前眼科临床较为常见的感染性疾病，常见致病真菌为镰刀菌、念珠菌，曲霉菌、青霉菌及酵母菌。治愈困难，致盲率高[3]。患病者多为农民，因劳动中植物划伤而感染真菌。农村卫生条件较差，患者健康意识淡薄，患病后不能及时到正规医院就诊或诊断不明确，从而延误治疗时机;或得不到有效的治疗方法。临床上抗真菌的眼用制剂较少,新药Natacyn滴眼液(有效成分是5%纳他霉素)在国外被作为一线药物,虽然对曲霉菌有效,但局部应用基本不能透过角膜全层,对角膜穿透力差,在眼内液中达不到有效浓度,只适用于早期、溃疡较浅表的病人。
真菌性角膜炎的诊断比较困难，须与细菌性角膜溃疡进行鉴别。有农业性眼外伤史，是典型的临床表现，是最主要的诊断依据，角膜刮片检查及真菌培养有助于真菌性角膜炎的早期诊断，最好在未使用抗生素之前刮取标本，以提高阳性检出率。刮片要注意无菌操作，取溃疡边缘。
伊曲康唑为新型三唑类口服广谱抗真菌药物，广泛用于治疗各种浅部及深部真菌病，在治疗真菌性角膜炎方面，疗效已得到肯定。其作用机制是对真菌依赖的细胞色素P-450具有高度特异性，从而抑制真菌甾醇的合成起到杀菌作用。此外，还抑制细胞色素氧化酶与过氧化物酶，使菌内过氧化物大量积聚，造成真菌死亡。伊曲康唑亲脂性和亲角质性很强，对靶组织有极佳的渗透性。
氟康唑滴眼液具有高效、低毒、眼内通透性高、应用方便等优点。作用机制:对真菌依赖的细胞色素P450酶具有高度特异性,能抑制细胞内细胞色素P450催化的羟化反应,即抑制真菌细胞壁必要成分—麦角甾醇合成酶,使麦角甾醇合成受阻, 破坏真菌细胞的完整性,从而影响真菌细胞的生长、繁殖。FCZ有较好的药动学性质,能良好地透入全身体液。它对真菌的细胞色素P450酶的结合力远高于哺乳类,因此对人体毒性很小。
文献报道的治疗方法及治愈率各不相同[4]，在本研究中，大部分患者就诊时间较早，其中在本院首诊者占46.38%，治疗及时，虽部分患者有在院外行抗生素及激素等药物治疗史，但用药时间均较短，经治疗后总有效率为95.7%。只有掌握好真菌性角膜炎的临床表现，早期诊断，合理用药，才能提高治疗效果。同时要做好医疗知识普及，提醒病人在发病后及时到正规医院检查及治疗，在未排除真菌感染之前，避免使用激素类药物。本研究中，186例患者通过伊曲康唑联合氟康唑治疗，有效率达到95.7%，疗效显著，不良反应少，安全性好，能有效的降低致盲率，缩短治疗时间，减轻患者经济负担，可在基层医院推广应用。
【参考文献】
[1]王学红，兰宇，李彩萍，等.真菌性角膜炎的早期诊断与治疗体会.中国实用眼科杂志，2006，24(4)：399-400.
[2]李军花，袁毅，张瑞雪，等.伊曲康唑联合氟康唑治疗真菌性角膜炎23例疗效分析.吉林医学，2006，27(9)：1082—1083.
[3]董丽华，秦书艳，等.角膜外伤等原冈致真菌性角膜溃疡的治疗.眼外伤职业眼病杂志，2007，29(11)：894-895.
[4]鹿秀海高彦张莉,等.真菌性角膜炎334例的病原学分析，中华眼科杂志，2013，49(01)：12-15
(信息来源：创新医学网)