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作者：刘勇 作者单位：湖北省嘉鱼县人民医院,湖北嘉鱼,437200
【摘要】目的 探寻治疗常年性变应性鼻炎新的手术方法并观察其疗效。方法 在鼻内窥镜下用钩突刀在下鼻甲附着处上缘距前端2.0-4.6mm处和下鼻甲附着处末端前方0-13mm处切断筛前神经和鼻后下神经下鼻甲分支，后以双极电凝于切缘黏膜下烧灼并止血。结果 36例患者经12-24个月的随访，24例显效，10例有效，2例无效，总有效率达94%，无并发症发生。结论 经鼻内窥镜下鼻甲切神经切断术治疗常年性变应性鼻炎疗效显著，手术安全简便，有较好的临床应用价值。
【关键词】 鼻内镜,鼻后下神经,筛前神经,常年性,变应性鼻炎
临床上对病情顽固规范的药物治疗和(或)免疫治疗症状无改善的常年性变应性鼻炎患者，常采用手术治疗。目前常见的手术方式有筛前神经切断术、翼管神经切断术和下鼻甲(或下鼻甲粘膜下)部分切除术。筛前神经切断术眶内进入法因术式复杂临床上少用，经筛窦法又易伤及筛顶和硬脑膜;翼管神经切断术主要并发症为眼鼻干燥，个别严重者可致干燥性角膜炎甚至角膜溃疡;下鼻甲部分切除术可出现萎缩性鼻炎或鼻腔大出血等并发症。这些手术或因操作复杂、损伤大，或因并发症多而严重等原因一直未能在临床上广泛推广。笔者所在科室根据变应性鼻炎的发病机理结合下鼻甲神经解剖分布特点设计了新的手术方式-下鼻甲神经切断术，治疗常年性变应性鼻炎36例，经过12-24个月的随访，疗效显著、手术操作简便、安全无并发症、有效好的临床应用价值。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2010年1月至2011年12月，我院收住的36例患者，男22例，女14例，年龄19-66岁，平均32岁，病史2-24年，平均8年，典型症状为鼻痒、流大量清水样涕、打喷嚏、鼻塞、嗅觉减退程度不一。体征：双侧鼻腔黏膜广泛水肿，呈苍白色或浅蓝色，大量清水样涕，部分患者中甲或下甲息肉样变，变应原皮试阳性。所有病例均符合2004年兰州会议修订的“变应性鼻炎诊断标准和疗效评定标准”，均经规范的药物治疗和(或)免疫治疗效果不佳。
1.2 方法 取仰卧位，常规消毒，铺无菌巾，在鼻内镜直视下用1%地卡因和1%0肾上腺素混合液(10：1)棉片行鼻腔黏膜3次表面麻醉，时间每次5min左右。1%利多卡因5ml加0.1%肾上腺素1滴行下鼻甲附着缘上面前、后端黏膜下浸润麻醉。先用钩突刀自下鼻甲附着缘末端切至其前方15mm处，深度达骨膜，稍微分离切口两侧黏骨膜后予双极电凝于切缘黏膜下烧灼并止血。再自下鼻甲附着处前端后方5mm处切至前端，分离切口两侧黏骨膜后予又极电凝于切缘黏膜下烧灼并止血。同法处理另侧鼻腔。术中出血极少，一般无需填塞鼻腔，伤口表面贴附黏有红霉素软膏的明胶海绵。手术历时约20min，方法简单快捷。鼻腔滴1%呋麻液7d以减轻黏膜反应性肿胀。术后第3d清理鼻腔，服用抗生素7d预防感染。
2 结果
所有患者随访12-24个月，按2004年兰州会议修订的“变应性鼻炎诊断标准和疗效评定标准”，24例显效;10例有效，2例无效，总有效率94%，本组病例均未出现术后出血、黏膜黏连、鼻腔干燥等并发症。
3 讨论
变应性鼻炎是耳鼻咽喉科常见病，全球平均发病率在10-25%左右，呈逐年增加的趋势，其主要临床表现有鼻痒、打喷嚏，流清鼻涕和鼻黏膜肿胀，临床治疗比较棘手，保守治疗存在时间长、反复复发等缺点;对病情顽固经规范的药物治疗和(或)免疫治疗症状无改善者，可采用手术治疗。目前，对常年性变应性鼻炎外科治疗的研究主要集中在筛前神经切断术、翼管神经切断术和下鼻甲(或下鼻甲黏膜下)部分切除术方面。筛前神经切断术眶术进入法因术式复杂临床上少用，经筛窦法又易伤及筛顶和硬脑膜;翼管神经切断术主要并发症为眼鼻干燥，个别严重者可致干燥性角膜炎甚至角膜溃疡;下鼻甲部分切除术可出现萎缩性鼻炎或鼻腔大出血等并发症。这些手术或因操作复杂、损伤大，或因并发症多而严重等原因一直未能在临床上广泛推广。于是寻找一种操作相对简单、安全有效、并发症少、便于推广的新的治疗常年性变应性鼻炎的手术方式成为耳鼻喉科医师一项迫切任务。下鼻甲是变应性鼻炎的主要靶器官，它的神经支配主要来源于筛前神经和鼻后下神经的下鼻甲支。有研究证实筛前神经和鼻后下神经中都含有副交感神经纤维和感觉神经纤维。而常年性变应性鼻为与副交感神经兴奋性增高和感觉神经过于敏感有密切关系，切断筛前神经和鼻后下神经的下鼻甲支可使下鼻甲失去主要的副交感和感觉神经来源，从而明显减少黏膜腺体分泌和降低黏膜血客通透性，同时降低下鼻甲黏膜敏感性达到治疗常年性变应性鼻炎的目的。石崧等通过尸头部解剖研究发现：筛前神经在下鼻甲附着处上缘距前端2.0-4.6mm进入下鼻甲黏膜上;鼻后下神经在黏膜和骨膜之间由下鼻甲附着处末端前方6-13mm处进入下鼻甲黏膜下，另有分支通过下鼻甲附着处末端进入下鼻甲黏膜下。下鼻甲神经分布的明确为选择性切断支配下鼻甲的神经治疗常年性变应性鼻炎提供了解剖基础。手术在鼻内镜下操作，具有视野清晰、定位准确、创作少等优点，符合当前提倡的微创手术潮流。手术切断了感觉神经-副交感神经反射，减弱感觉神经的传入作用，又减少了效应纤维(胆碱能纤维)的数量，在鼻腔局部释放的乙酰胆碱也减少，临床症状得以明显缓解。切口深达骨膜并向两侧适当分离，以确保黏骨膜间神经末梢完全离断。双极电凝于切缘黏膜下烧灼不仅可止血还可损伤神经纤维，减少切断的神经纤维接触再生可能。创面贴附黏有红霉素软膏的明胶海绵，可起到润滑伤口防止出血及抗感染等作用。本方法与翼管神经或筛前神经切断术比较，有手术创伤小、操作简便、并发症少、疗程短及病人易接受等优点。经鼻内窥镜下鼻甲神经切断术，疗效确切、远期效果好，可以说为手术治疗变应性鼻炎提供了一种新的较为理想的手术方式。
【参考文献】
[1]变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案(2004年，兰州).中国社区医师，2005，(16).
[2]韩德民，周兵.鼻腔神经.鼻内窥镜外科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2001，10.
[3]石崧，周水淼.下鼻甲神经分布研究.临床耳鼻喉科杂志，2006，3(20)：217.
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